Formulaires à télécharger
Demande d’accès au dossier médical
Précisez les documents souhaités et la manière dont vous souhaitez les recevoir. Les formulaires sont disponibles en polonais. Télécharger le PDF (PL)
Instructions pour l’envoi électronique
Fournissez les informations nécessaires à l’envoi sécurisé de votre dossier médical par e-mail. Télécharger le PDF (PL)
Autorisation de retrait du dossier médical
Utilisez ce formulaire si une autre personne autorisée vient retirer votre dossier médical. Télécharger le PDF (PL)
Comment demander mon dossier médical ?
Écrivez par e-mail à english@maj-dent.pl, présentez-vous à l’accueil ul. Żołny 42 à Varsovie ou envoyez votre demande par courrier. Les formulaires vous aident à fournir les informations nécessaires.
Identifiez le patient, précisez les documents demandés et indiquez le mode de réception souhaité. Si vous agissez pour le compte du patient, précisez également à quel titre vous y êtes autorisé. Avant de transmettre les documents, nous vérifierons l’identité du destinataire et son droit à les recevoir.
Transmission sécurisée
Nous protégeons les dossiers transmis électroniquement et convenons séparément du mode de communication du mot de passe. Pour les fichiers volumineux, comme un examen CBCT, nous organisons un mode de réception adapté.
Nous donnons accès au dossier sans retard injustifié. Chez Maj-Dent, la première copie et toutes les suivantes sont gratuites. Pour toute question, contactez l’accueil.
Quelles informations nous aident à préparer les documents ?
- Le prénom et le nom du patient, ainsi que les renseignements permettant de vérifier son identité.
- L’étendue des documents souhaités : dossier complet, période précise, plan de traitement ou examen particulier.
- Le mode de réception souhaité et les coordonnées permettant d’organiser l’envoi.
- Si la demande ne concerne pas votre propre dossier, précisez pour qui vous agissez et sur quelle autorisation.
N’envoyez pas de copie de votre carte d’identité. Si une vérification supplémentaire de l’identité ou de l’autorisation est nécessaire, nous conviendrons d’un moyen sécurisé de vous contacter. Pour un envoi électronique, vérifiez l’adresse e-mail et indiquez un moyen de recevoir le mot de passe.
Réception et formats disponibles
Le dossier peut être consulté sur place ou fourni dans un format adapté, par exemple une copie, une impression ou des fichiers électroniques. Les examens d’imagerie disponibles sont transmis de manière à permettre leur lecture. Les fichiers volumineux, comme les scanners, peuvent nécessiter des modalités d’envoi particulières.
Questions fréquentes
Dois-je utiliser le formulaire ?
Le formulaire facilite la transmission des informations nécessaires. Si votre message ou votre demande contient déjà les éléments requis, il n’est pas nécessaire de les répéter dans un formulaire supplémentaire.
Un membre de ma famille ou un proche peut-il retirer mon dossier ?
Avant de remettre le dossier, nous vérifions le droit de la personne à le recevoir, par exemple son autorisation. Un lien de parenté ne remplace pas une autorisation dans toutes les situations. Si une autorisation figure déjà au dossier, merci d’en informer l’accueil.
Et pour le dossier d’un patient décédé ?
Contactez l’accueil pour déterminer la procédure adaptée et les justificatifs nécessaires. Nous ne tranchons pas ces demandes sur la seule base du lien de parenté indiqué dans un message.